Fakultní nemocnice Olomouc
Facebook
Twitter
Instagram
YouTube
Marketing
Fakultní nemocnice Olomouc
MENU
Kalendář akcí
Komunikace a vizuální styl
Konference | Akce
Pro média
Aktuality
Tiskový mluvčí
Logo | Grafický manuál - ke stažení
NemMagazín
Inzerce
Evropský týden mobility
Personál a kontakty
Formulář pro žadatele o odeslání obrazové dokumentace do zdravotnického zařízení v rámci sítě ČR
JMÉNO PACIENTA:*
PŘÍJMENÍ PACIENTA:
DATUM NAROZENÍ:*
RODNÉ ČÍSLO:*
ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ (do kterého se dokumentace odesílá):*
PŘÍJMENÍ POŽADUJÍCÍHO LÉKAŘE VČETNĚ ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ:*
TELEFONICKÝ KONTAKT ŽADATELE:*
vložte devět čísel, volitelně s předvolbou
POZNÁMKA K UPŘESNĚNÍ POŽADAVKU (poslední provedené vyšetření, vyšetření provedené dne… apod.)
Prohlašuji, že jsem své osobní údaje vyplnil/a pravdivě a že jsem se seznámil/a s
informacemi o zpracování osobních údajů
nezbytných pro zajištění mé účasti na této akci.*
Ochrana proti spamu*
Pole označená * jsou povinná.
Odeslat
Odeslat