Komunikace a marketing Fakultní nemocnice Olomouc

Formulář pro žadatele o odeslání obrazové dokumentace do zdravotnického zařízení v rámci sítě ČR

Prosíme o vyplnění následující žádosti o zaslání obrazové dokumentace z vyšetření PET/CT nebo scintigrafie do zdravotnického zařízení:

    Jméno pacienta *

    Příjmení pacienta *

    Datum narození*

    Zdravotnické zařízení (do kterého se dokumentace odesílá)*

    Typ vyšetření*

    Příjmení požadujícího lékaře včetně zdravotnického zařízení *

    Telefon *

    E-mail *

    Poznámka k upřesnění požadavku (poslední provedené vyšetření, vyšetření provedené dne… apod.)

    Ochrana proti spamu *
    captcha


    Jsem si vědom, že vyplněním registračního formuláře poskytuji správci údajů své osobní údaje, které bude správce zpracovávat na základě oprávněného zájmu tj. zajištění služby.



    © Copyright Fakultní nemocnice Olomouc 2022. All Rights Reserved. Prohlášení o použití cookies.